لطفا برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.

If you need more space for any section, print out an additional page containing the appropriate section, complete and submit it with your application.

اگر برای هر بخش به فضای بیشتری نیاز دارید، یک صفحه اضافی حاوی بخش مربوطه را پرینت بگیرید، آن را تکمیل کرده و همراه با درخواست خود ارسال کنید.

Have you ever used any other name (e.g. Nickname, maiden name, alias, etc.) ? آیا تا به حال از نام دیگری (مانند نام مستعار، نام خانوادگی، نام مستعار و غیره) استفاده کرده اید؟
Place of birth محل تولد
Current country or territory of residence: کشور یا قلمرو محل سکونت فعلی:
Previous countries or territory of residence: During the past five years have you lived in any country or territory other than your country of citizenship or your current country or territory of residence (indicated above) for more than six months? کشورهای یا قلمرو اقامت قبلی: در طول پنج سال گذشته در کشور یا سرزمین دیگری غیر از کشور خود زندگی کرده اید. تابعیت یا کشور یا قلمرو فعلی شما (که در بالا ذکر شده است) برای بیش از شش ماه؟
Country or Territory where applying: Same as current country or territory of residence? کشور یا قلمروی که در آن درخواست می کنید: مانند کشور یا قلمرو محل اقامت فعلی؟
Address
Your current marital status آیا متاهل هستید؟
Have you previously been married or in a common-law relationship? آیا قبلا ازدواج کرده اید یا در یک رابطه معمولی بوده اید؟
Have you taken a test from a designated testing agency to assess your proficiency in English or French? آیا برای ارزیابی مهارت خود در زبان انگلیسی یا فرانسوی، آزمونی را از یک آژانس تست تعیین شده انجام داده اید؟
For this trip, will you use a passport issued by the Ministry of Foreign Affairs in Taiwan that includes your personal identification number? آیا برای این سفر از پاسپورت صادر شده توسط وزارت امور خارجه در تایوان که شامل شماره شناسایی شخصی شما باشد استفاده می کنید؟
For this trip, will you use a National Israeli passport? آیا برای این سفر از پاسپورت ملی اسرائیل استفاده می کنید؟
Do you have a national identity document? آیا سند ملی دارید؟
Are you a lawful Permanent Resident of the United States with a valid alien registration card (green card)? آیا شما یک مقیم دائم قانونی ایالات متحده با کارت ثبت نام خارجی معتبر (گرین کارت) هستید؟

If submitting your application by mail:
- All correspondence will go to this address unless you indicate your e-mail address below.
- Indicating an e-mail address will authorize all correspondence, including file and personal information, to be sent to the e-mail address you specify.
- If you wish to authorize the release of information from your application to a representative, indicate their e-mail and mailing address(es) in this section and on the IMM5476 form

اگر درخواست خود را از طریق پست ارسال می کنید:
- تمام مکاتبات به این آدرس می رود مگر اینکه آدرس ایمیل خود را در زیر ذکر کنید.
- با نشان دادن آدرس ایمیل، کلیه مکاتبات، از جمله فایل و اطلاعات شخصی، به آدرس ایمیلی که شما مشخص کرده اید ارسال می شود.
- اگر می خواهید اجازه انتشار اطلاعات درخواست خود را به نماینده بدهید، آدرس ایمیل و پستی آنها را در این بخش و در فرم IMM5476 ذکر کنید.

Current mailing address آدرس پستی فعلی

Indicate how long you plan to stay

مدت زمان ماندن را مشخص کنید

Name, address and relationship of any person(s) or institution(s) I will visit

نام، آدرس و روابط هر شخص یا مؤسسه ای که من ملاقات خواهم کرد

address آدرس

Give details of your employment for the past 10 years, including if you have held any government positions (such as civil servant, judge, police officer, mayor, Member of Parliament, hospital
administrator, employee of a security organization). Do not leave gaps. If retired, not working or studying, please indicate. If you are retired, please provide the 10 years before your retirement

جزئیات استخدام خود را در 10 سال گذشته، از جمله اینکه آیا در هر سمت دولتی (مانند کارمند دولتی، قاضی، افسر پلیس، شهردار، نماینده مجلس، مدیر بیمارستان، کارمند یک سازمان امنیتی) بوده اید را ذکر کنید. جای خالی نگذارید. در صورت بازنشستگی، شاغل یا تحصیل نکردن، لطفاً ذکر کنید. اگر بازنشسته هستید، لطفا 10 سال قبل از بازنشستگی خود را ارائه دهید

address آدرس

Personal information provided on this form is collected and will be used, disclosed, and retained by Immigration, Refugees and Citizenship Canada (IRCC) under the authority of the Immigration
and Refugee Protection Act (IRPA). The personal information provided will be used for the purpose of processing applications. The personal information provided may be disclosed to other federal
government institutions and third parties including law enforcement bodies, provincial/territorial governments and/or foreign governments for the purpose of validating identity, eligibility and
admissibility.
The personal information collected on an application, and other information collected in support of an application, may be used for advanced analytics, automation, and other technologies to
support processing of applications and decision making, including your application. Personal information, including from advanced analytics, automation, and other technologies, may also be
used for purposes including research, statistics, program and policy evaluation, internal audit, compliance, risk management, strategy development and reporting.
Where biometrics are provided in support of an application, the fingerprints collected will be stored and shared with the RCMP. The fingerprint record may also be disclosed to law enforcement
agencies in Canada in accordance with subsection 13.11(1) of the Immigration and Refugee Protection Regulations. The information may be used to establish or verify the identity of a person in
order to prevent, investigate, or prosecute an offence under any law of Canada or a Province. This information may also be used to establish or verify the identity of an individual whose identity
cannot reasonably be otherwise established or verified because of physical or mental condition. Canada may also share immigration information related to biometric records with foreign
governments with whom Canada has an agreement or arrangement.
Failure to complete the form in full may result in a delay or the application not being processed. The Privacy Act gives individuals the right of access to, protection, and correction of their personal
information. Further details are available in Info Source. If you are not satisfied with the manner in which IRCC handles your personal information, you may exercise your right to file a complaint to
the Office of the Privacy Commissioner of Canada. The collection, use, disclosure and retention of your personal information is further described in IRCC’s personal information bank – IRCC PPU 068.
اطلاعات شخصی ارائه شده در این فرم جمع آوری شده و توسط اداره مهاجرت، پناهندگان و شهروندی کانادا (IRCC) تحت اختیارات اداره مهاجرت استفاده، افشا و نگهداری می شود.
و قانون حمایت از پناهندگان (IRPA). اطلاعات شخصی ارائه شده برای پردازش برنامه ها استفاده خواهد شد. اطلاعات شخصی ارائه شده ممکن است به سایر فدرال ها فاش شود
نهادهای دولتی و اشخاص ثالث از جمله نهادهای مجری قانون، دولت های استانی/منطقه ای و/یا دولت های خارجی به منظور اعتبارسنجی هویت، واجد شرایط بودن و
قابل پذیرش بودن
اطلاعات شخصی جمع‌آوری‌شده در یک برنامه کاربردی، و سایر اطلاعات جمع‌آوری‌شده برای پشتیبانی از یک برنامه، ممکن است برای تجزیه و تحلیل پیشرفته، اتوماسیون و سایر فناوری‌ها استفاده شود.
پشتیبانی از پردازش برنامه ها و تصمیم گیری، از جمله درخواست شما. اطلاعات شخصی، از جمله تجزیه و تحلیل پیشرفته، اتوماسیون و سایر فناوری‌ها نیز ممکن است باشد
برای اهدافی از جمله تحقیق، آمار، برنامه و ارزیابی خط مشی، حسابرسی داخلی، انطباق، مدیریت ریسک، توسعه استراتژی و گزارش استفاده می شود.
در جایی که بیومتریک برای پشتیبانی از یک برنامه کاربردی ارائه می شود، اثر انگشت جمع آوری شده ذخیره می شود و با RCMP به اشتراک گذاشته می شود. سابقه اثر انگشت نیز ممکن است به مجریان قانون فاش شود
آژانس ها در کانادا مطابق با بخش 13.11 (1) مقررات مهاجرت و حفاظت از پناهندگان. این اطلاعات ممکن است برای تعیین یا تأیید هویت یک فرد در داخل استفاده شود
به منظور پیشگیری، تحقیق، یا تعقیب یک جرم تحت هر قانون کانادا یا یک استان. این اطلاعات همچنین ممکن است برای تعیین یا تأیید هویت فردی که هویت او را نشان می دهد، استفاده شود
به دلیل شرایط جسمی یا روحی نمی توان به طور معقول دیگری ثابت یا تأیید کرد. کانادا همچنین ممکن است اطلاعات مهاجرت مربوط به سوابق بیومتریک را با خارجی ها به اشتراک بگذارد
دولت هایی که کانادا با آنها توافق یا ترتیباتی دارد.
عدم تکمیل فرم به طور کامل ممکن است منجر به تاخیر یا عدم رسیدگی به درخواست شود. قانون حفظ حریم خصوصی به افراد حق دسترسی، حفاظت و تصحیح اطلاعات شخصی خود را می دهد
اطلاعات جزئیات بیشتر در منبع اطلاعات موجود است. اگر از نحوه رسیدگی IRCC به اطلاعات شخصی خود راضی نیستید، می توانید از حق خود برای ثبت شکایت به
دفتر کمیسر حریم خصوصی کانادا. جمع آوری، استفاده، افشا و نگهداری اطلاعات شخصی شما در بانک اطلاعات شخصی IRCC - IRCC PPU 068 بیشتر توضیح داده شده است.